Załącznik nr 6 do SIWZ

WYKAZ WYKONANYCH USŁUG
dla zamówienia w trybie przetargu nieograniczonego pn.:

„Wykonanie ekspertyz na potrzeby uzupełnienia stanu wiedzy dla przedmiotów ochrony w obszarach Natura 2000: Pradolina Bzury-Neru PLH100006, Dolina Środkowej Pilicy PLH100008, Dolina Rawki PLH100015, Ostoja Przedborska PLH260004, Dolina Czarnej PLH260015”

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego: WPN.261.10.2019.ŁSi

Zamawiający:
Regionalna Dyrekcja Ochrony Środowiska w Łodzi
ul. Traugutta 25, 90-113 Łódź
NIP: 725-198-57-93 REGON: 100598750

Wykonawca: 

L.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	
1	

Oświadczam, że:

w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie – sporządziłem przynajmniej jedną inwentaryzację przyrodniczą siedlisk przyrodniczych lub gatunków, w szczególności na potrzeby planu zadań ochronnych lub planu ochrony dla obszaru Natura 2000 lub planu ochrony rezerwatu przyrody lub przynajmniej jeden monitoring siedlisk przyrodniczych lub gatunków w ramach Państwowego Monitoringu Środowiska prowadzonego przez Główny Inspektorat Ochrony Środowiska, tj.:

Nazwa i adres Zamawiającego	Wartość zamówienia wykonanego przez Wykonawcę	Miejsce wykonania zamówienia oraz zakres zamówienia	Czas realizacji	
			początek (miesiąc rok)	koniec (miesiąc rok)	
1	2	3	4	5	

	

					

					

Załączam dowody określające, że te usługi zostały wykonane należycie. 
(dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz którego usługi były wykonywane, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych są wykonywane, a jeżeli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze Wykonawca nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów - oświadczenie Wykonawcy; w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych nadal wykonywanych referencje bądź inne dokumenty potwierdzające ich należyte wykonywanie powinny być wydane nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert.)

..........................................                             …………………..................................
miejscowość, data                                                                       podpis i pieczęć Wykonawcy
(lub upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy)

POUCZENIE:
Art. 297 § 1 KODEKS KARNY: Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego (…) przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania (…) zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.