Załącznik nr 5 do SIWZ

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego: WPN.261.10.2019.ŁSi

OŚWIADCZENIE O PRZYNALEŻNOŚCI LUB BRAKU PRZYNALEŻNOŚCI DO TEJ SAMEJ GRUPY KAPITAŁOWEJ, 
o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt. 23 ustawy Prawo zamówień publicznych – składane zgodnie z rozdziałem VI pkt. 3 SIWZ.

Składając ofertę w postępowaniu o udzielnie zamówienia publicznego pn.:
„Wykonanie ekspertyz na potrzeby uzupełnienia stanu wiedzy dla przedmiotów ochrony w obszarach Natura 2000: Pradolina Bzury-Neru PLH100006, Dolina Środkowej Pilicy PLH100008, Dolina Rawki PLH100015, Ostoja Przedborska PLH260004, Dolina Czarnej PLH260015”
prowadzonym przez
Regionalną Dyrekcję Ochrony Środowiska w Łodzi

oświadczam, że

 nie należymy do grupy kapitałowej *,
 należymy do grupy kapitałowej *. W przypadku przynależności Wykonawcy do grupy kapitałowej, Wykonawca wymienia podmioty należące do grupy kapitałowej:
1.	…………………………………………………………………………………………
2.	…………………………………………………………………………………………
3.	…………………………………………………………………………………………

..........................................                             …………………..................................
miejscowość, data                                                                  podpis i pieczęć Wykonawcy
	(lub upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy)

* – zaznaczyć właściwe przez podwójne kliknięcie

Uwaga! niniejsze oświadczenie składa osobno każdy z Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia.